Why randomised controlled trials don’t tell you what you want to know
28 april 2013 av Jerome BURNE
Oversatt av: ilyskilden.com
Tidligere denne uken publiserte Daily Mail min feature artikkel om bivirkninger og hvordan pasienter ikke blir skikkelig advart mot dem. Antidepressiva for eksempel, kan føre til tvangsmessig hard drikking, noe du ikke ville få informasjon om i pakkevedlegget til medikamentet.
Artikkelen handler om pådriver og psykiater Dr. David Healy, som mener pasientene trenger mer sannferdig informasjon om bivirkninger de risikerer. Den beskriver hans nye hjemmeside – Rxisk.org – som gjør det lettere å rapportere bivirkninger, og er et forum der du kan dele erfaringer med andre pillebrukere.
Informasjon om bivirkninger er ofte dårlig fordi det blir skjult av selskapene som driver forsøk. En kampanje av leger og tidsskrifter er nå godt i gang for å tvinge legemiddelfirmaer til å være mer gjennomsiktige.
Gjøre søppel til gull
Men det er ikke nok, ifølge Healy. Han mener det er alvorlige problemer med randomiserte kontrollerte studier (RKT), den såkalte gullstandarden til evidensbasert medisin, som brukes til å teste behandlinger og bestemme hvilke som burde bli lisensiert.
Istedenfor å skille trygge og effektive medisinske behandlinger fra de som er farlig og / eller ubrukelig, er resultatene fra randomiserte kontrollerte studier ofte misvisende og feil. RKT, sier han, er en prosessor for å gjøre søppeldata til gull for legemiddelselskap.
Ved første øyekast virker hans kritikk latterlig. Det er et frontalangrep på hele ideen om evidensbasert medisin. Du må ha en måte å fortelle om at et medikament virker og er trygg og RKT har blitt brukt i mange år – siden 1960-tallet faktisk – da det ble innført som en reaksjon på thalidomid katastrofen.
Det fungerer ved å dele pasientene tilfeldig inn i to grupper, èn gruppe får medikamentet, den andre en placebo pille. Noen måneder senere viser resultatene hvilken gruppe som fikk størst effekt. To positive RKT må til for å få en lisens til å markedsføre et legemiddel.
En alvorlig hindring i behandling av kronisk sykdom
Healys sak mot RKT er er ikke basert på fikling av resultater fra legemiddel selskaper, selv om han har avslørt det ofte. Selv om alle studiene var gullende rene, ville de fortsatt være et alvorlig hinder i å utvikle virkelig effektive måter å takle de ulike livsstilssykdommer som truer med å lamme vestlige helsetjenester.
Ta regelen om at du kun trenger to RKT for å få en lisens. Hva om du også har tre negative RKT der medikamentet viste seg å ikke være bedre enn placebo? Disse teller rett og slett ikke for øyeblikket. Dette har alt å gjøre med byråkratiske regler og ingenting med vitenskapelig stringens. Det er en vilkårlig regel som fratar leger og pasienter verdifull informasjon om hva middelet gjør eller, vel så viktig, ikke gjør.
Men det er et mer grunnleggende problem. Riktig gjennomført RKT er ment å fortelle deg om et middel er effektiv. Men hva betyr «effektiv»? Ikonet for bransjen er antibiotika – et stoff som raskt kurerer problemet hos det store flertall av folk som tar det.
De fleste legemidler er ikke som antibiotika
Det ville være en god definisjon på «effektiv», men det er ikke det de fleste legemidler som kommer på markedet i dag er. (Det er ironisk at antibiotika fungerte så bra at da det ble opprinnelig utviklet krevde de ikke en RKT for å vise effekten. Faktum er at dets store effekt har gjort at mange selskap har sluttet å produsere det ; da en rask kur er ikke lønnsomt nok)
RKT-systemet finner mange legemidler effektive, ikke fordi de kurerer noe, men fordi de endrer noen markører eller risikofaktorer for sykdom, som for eksempel å redusere kolesterolnivået ditt eller størrelsen på svulsten din. Men å endre disse markørene har ofte ingen effekt på et langsiktig utfall. For eksempel er Ezetimib svært effektiv til å senke kolesterolet, men det er ingen bevis på at det har noen effekt på sjansene til å utvikle hjertesykdom.
Det er antatt at hvis et medikament er blitt funnet å være effektive i en RKT, vil det være like effektivt når det leveres ut på legekontor. NICE, for eksempel, bruker data fra randomiserte kontrollerte studier for å avgjøre om et medikament er kostnadseffektivt. RKT brukes også til å beregne sikkerhet når et medikament blir mye brukt. Listen over bivirkninger skrevet i pakningsvedlegget inneholder de som er rapportert i studier.
Farene ved medikamenter i den virkelige verden
Men de få forsøkene på å teste disse antagelsene viser seg å være falske. En RKT er svært spesialisert satt opp: pasientene er nøye utvalgt. Vanligvis er de yngre og sunnere enn folk som faktisk ville bruke medikamentet Det vil bare være èn ting galt med dem og de tar bare det ene medikamentet. Mennesker i den virkelige verden vil være eldre og svært sannsynlig ha to eller tre forhold som de også tar fem eller flere legemidler for.
En studie som sammenligner kostnadseffektiviteten av et medikament basert på resultatene fra RKT studier med resultater i en klinikk fant de var omtrent fem ganger mindre effektive. Dette reiser ikke bare spørsmålet om effektivitet – mange mye brukte medikamenter virker bare på 25 til 40 prosent av pasientene i henhold til RKT – og det setter også et stort spørsmålstegn ved sikkerheten.
Akkurat som effektiviteten faller utenfor den utvannede verden av RKT, skyter uunngåelig antall og variasjonene av de skadelige bivirkninger i været. Men offisielle tall på hvor trygge og effektive et medikament er stammer fra RKT data. I den virkelige verden kan den balansen ha blitt dramatisk endret.
Om å slippe inn farlige og inkompetente karakterer
Til syvende og sist er problemet ar RKT er et nyttig verktøy, spesielt for å finne ut hva som ikke fungerer, som har blitt opphøyet langt over sin verdi. Det duger ikke til jobben som portvokter for kunnskapsbasert medisin.
Det har sluppet inn alle slags farlige og inkompetente karakterer, og det er et helt upassende verktøy til å vurdere behandlinger som er mye mer sofistikerte, tilpasset individet og mer fleksibel enn 5 eller 10 mg av et medikament.
Enda verre er det at, RKT ignorerer hvordan medisinen egentlig fungerer ved å undergrave legers kliniske vurderinger. RKT-systemet vi har opererer på den uutalte forutsetningen av at medikamenter funnet å være effektive automatisk faller innenfor «Magic Bullet» klassen. Akkurat som med antibiotika, stadfester de problemet og jobber med en hvilken som helst situasjon en pasient er i.
Men som Healy påpeker, de fleste medikamenter, som for eksempel smertestillende, beroligende eller anti-inflammatoriske som aspirin, arbeider innenfor en «terapeutisk relasjon». De kurerer ikke, men de kan bidra, sammen med en rekke andre ting, som avhenger av alle slags forhold i pasientens liv, fra gener til familieforhold.
Vrangforestillingen om «magic bullet»
Men det er en sterk tendens til at medikamenter vedtatt av RKT magic bullet modellen, til å bli sett på som automatisk effektiv og hensiktsmessig for alle. De er skyt-og-glem behandlinger som skal brukes i henhold til retningslinjene.
I den type personlig medisin Healy og mange andre leger kjemper for, ville en lege si noe sånt som: «Denne behandlingen har en effekt som kan være gunstig for deg, og tar hensyn til alt annet som skjer i livet ditt.» The RKT magic bullet tilnærming sier: «Denne behandlingen har vist seg å være effektiv så den er hensiktsmessig for deg.»
Men denne one-size-fits-all tilnærming kommer til å bli stadig mer irrelevant i ansiktet på en eksplosjon av genetisk informasjon som detaljert påpeker individuelle forskjeller og hvordan gener og miljø samhandler for å påvirke helsen. Det er heller ikke en effektiv måte å vurdere forebyggende og skreddersydde livsstilendringer for å håndtere epidemien av kroniske metabolske forstyrrelser. Vi trenger å vennes av med gullstandarden.
Foto: Jerome Burne
Om Jermone Burne:
Burne har arbeidet som helsejournalist i 20 år i nasjonale medier i UK. De senere år har han i hovedsak jobbet for Daily Mail. I 2012 vant han en pris i kategorien; Medical Science Explained fra the Medical Journalist’s Association. Han ble også nummer to i kategorien Best National Newspaper Feature
Kilder:
The true cost of pharmacological disease prevention
Kilden Nyheter 